安全管理：查找并消除引起事故的关键因素

事故管理的目的是查找并消除引起事故的关键因素，从而预防类似的关键因素引起更多或更大的事故。但政府和企业对于事故管理的侧重点可能不同，深刻理解并认真秉持这一目的非常重要，在实践中一旦对这一目的的实现造成干扰，就应当回归本来，重申目的，纠正偏差。在以下3个方面加强管理深度和细度，能够有助于通过事故管理实现管理的改进。

所有事故都要报告并调查

实现所有事故都能报告不是一件容易的事情，尤其是当事故涉及到当事人或管理层的责任的时候。

事故发生后，相应的管理层的业绩评估会受到负面影响，进而影响其职业升迁等。这是绩效考核范畴的管理。通过事故调查，如果北京天坛医院灸癲军海攻勊发现有违法、违章、渎职等行为存在，事故调查组将情况报告给公司的人力资源部门，纳入公司的纪律管理范畴。但这两类都不是事故调查组的职责范围，能够厘清这一点，就能够将事故调查组的职责清楚地定位在查清事故发生的管理原因，并找到改进的管理措施，回归到事故调查的本来目的。

实现所有事故都报告，一方面要营造一种正能量的主动报告文化，而不是“揭发”文化，能够大大提升事故上报的比例。另一方面，对于瞒报和漏报事故坚决予以纪律处分，能够强化报告文化，提升事故上报的管理水平。如果发现有瞒报存在，公司会当作核心价值事故来处理，对于此类事故，公司会严厉处罚。

查找清楚关键因素

关键因素包括两类，一类是有明显的证据和可证明的因果关系，导致事故发生的那些因素；另一类是没有存在明显的因果关系，但是根据经验和常识极有可能造成了事故的发生的因癫痫病的早期症状素。

关键因素包括物理因素、人员行为因素以及管理因素，3种因素层层递进，杜邦推荐使用“5个为什么”的方法寻找造成事故的关键因素。问5个为什么，直到找到管理上需要改进的因素。容易造成误解的是人员行为因素。人员行为因素指的是可能的人的失误、疏忽或错误，既包括操作层的操作，也包括决策，甚至一些不能明显判断为错误的决策。由此可见，人因不同于违章，故而人因是人性使然，因为凡人皆会疏忽或犯错。因此，从管理上寻找原因才能从根本上解决人因的问题。

追踪整改措施的落实情况

有两条原则很重要：一是每一条关键因素都要给出至少一条改进措施。比如，如果员工说忘了戴手套，你必须找到确保下次不再忘记的改进措施，否则忘了就不是关键因素，这就是管理的深度和细度。二是每一条措施都要给出5W1H的答案，确保每一条措施都是明确的行动计划。因此，“加强培训”就不是一北京癫痫医院哪里好条改进措施，它不是明确的行动。

“四不放过”是言简意赅的事故管理的原则，杜邦的事故管理严格地符合了“四不放过”的本意。对事不对人是事故管理的重要原则，也包括在“四不放过”的精神实质中。当事人不是被调查对象，而是和当事人一起把事情的原原本本调查清楚。责任主体调查事故是落实这一原则的重要实践，安全生产的主体责任制也可以很好地体现和应用在事故管理中。如果当事人和责任主体都有意无意地变成了被调查对象，那么既不能落实主体责任，也会削弱上面的管理原则。

在现有事故管理的模式下，一家企业如何找到管理路径，既能够满足监管方的要求，又能够实现管理改进的目的，挑战在于管理者如何跳出该管理困局，开创性地寻求解决办法。改进的关键在于转变观念，提高认识。即理解企业内部和政府作为不同调查主体的利益诉癫痫病医院哪家最好求的差异，理解基于改进目的的调查和基于法律法规符合性的调查的差别。